05 ноября 2018      200      0

Амиодарон при аритмии

Амиодарон это основной препарат для лечения аритмии, эффективно справляющийся с симптомами заболевания. Кроме того, он препятствует развитию опасных осложнений. Действующее вещество препарата воздействует непосредственно на сам механизм аритмии и угнетает ее.

Также Амиодарон замедляет сердечный ритм и снижает артериальное давление, воздействуя на адреналовые и кальциевые рецепторы. Лекарство производят как в таблетках, так и в растворах для инъекций. Наиболее эффективен препарат при внутривенном введении.

Подробнее о пользе Амиодарона при аритмии читайте ниже в собранных мною статьях по этой тематике.

Содержание

Роль амиодарона в лечении аритмий

Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов (ААП). Его даже называют «аритмолитическим препаратом». Хотя амиодарон был синтезирован в 1960 г., а сообщения о его антиаритмической активности впервые появились в 1969 г., до настоящего времени ни один из новых ААП не может сравниться с ним по эффективности. На долю амиодарона приходится около 25 % от общего числа назначений всех ААП.

Амиодарон обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее и антиоксидантное действие. Однако основным антиаритмическим свойством амиодарона является удлинение потенциала действия и эффективного рефрактерного периода всех отделов сердца.

Вместе с тем отношение кардиологов к амиодарону с самого начала его использования для лечения аритмий было очень противоречивым. Из-за большого списка экстракардиальных побочных эффектов амиодарон, несмотря на то что его высокая антиаритмическая эффективность уже была известна, достаточно долго считали препаратом резерва: рекомендовали применять только при опасных для жизни аритмиях лишь при отсутствии эффекта от всех остальных ААП.

Препарат завоевал «репутацию» «последнего средства», применяющегося «только для лечения опасных для жизни аритмий», «препарат резерва» (L. N. Horowitz, J. Morganroth, 1978; J. W. Mason, 1987; J. C. Somberg, 1987).

Важно!
После ряда исследований, в том числе CAST, было выявлено, что на фоне приема ААП I класса смертность у больных с органическим поражением сердца может вырасти более чем в 3 раза; оказалось, что амиодарон является не только самым эффективным, но и самым безопасным (после β-блокаторов) ААП.

Многочисленные крупные контролируемые исследования эффективности и безопасности применения амиодарона не только не выявили увеличения общей смертности — напротив, было установлено снижение данного показателя и частоты аритмической и внезапной смерти. Частота возникновения аритмогенных эффектов, в частности желудочковой тахикардии типа «пируэт», на фоне приема амиодарона составляет менее 1 %, что гораздо ниже, чем при приеме других ААП, удлиняющих интервал QT.

Для сравнения: аритмогенный эффект соталола гидрохлорида у больных с желудочковыми аритмиями составляет 4–5 %, а аритмогенный эффект зарубежных препаратов Iс класса достигает 20 % и более. Таким образом, амиодарон стал препаратом первого выбора при лечении аритмий.

Амиодарон является единственным ААП, назначение которого, по мнению известных кардиологов, считается наиболее безопасным при амбулаторном лечении даже у больных с органическим поражением сердца.

Аритмогенный эффект амиодарона наблюдается редко, и это не позволяет выявить достоверную связь между возникновением аритмогенных эффектов и наличием органического поражения сердца (E. M. Prystovsky, 1994, 2003; L. A. Siddoway, 2003).

Следует подчеркнуть, что амиодарон является единственным препаратом, применение которого безопасно при сердечной недостаточности. При любых требующих лечения аритмиях у больных с сердечной недостаточностью в первую очередь показано назначение амиодарона.

Более того, при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС) (синусовая тахикардия или тахисистолия при мерцательной аритмии), когда применение β-блокаторов противопоказано, а назначение дигоксина малоэффективно и приводит к опасным последствиям, урежения ЧСС, улучшения гемодинамики и состояния больного можно добиться с помощью амиодарона.

Побочные эффекты амиодарона

Как уже было отмечено, основным недостатком амиодарона является вероятность развития множества экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме препарата наблюдаются у 10–52 % больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25 % больных (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986).

К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Практически все эти побочные эффекты обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона.

Внимание!
Нарушения функции щитовидной железы наблюдаются в 10 % случаев. При этом намного чаще наблюдается субклинический гипотиреоз. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. При гипертиреозе требуется отмена амиодарона (за исключением опасных для жизни аритмий) и лечение гипертиреоза (I. Klein, F. Ojamaa, 2001).

Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. По данным разных авторов, частота поражения легких составляет от 1 до 17 % (J. J. Heger et al., 1981; B. Clarke et al., 1985, 1986). Однако эти данные были получены в 1970-е годы, когда амиодарон назначали длительно и в больших дозах.

У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут (до 600 или даже 1200 мг/сут). В России такие дозы применяют крайне редко, обычно поддерживающая суточная доза составляет 200 мг (5 дней в неделю) или даже меньше. В настоящее время частота «амиодаронового поражения легких» составляет не более 1 % в год.

В одном из исследований частота поражения легких на фоне приема амиодарона и при приеме плацебо не различалась (S. J. Connolly, 1999; M. D. Siddoway, 2003). Клинические проявления «амиодаронового поражения легких» напоминают острое инфекционное заболевание легких: самая распространенная жалоба — одышка, одновременно наблюдаются небольшое повышение температуры, кашель, слабость.

Рентгенологически отмечается диффузная интерстициальная инфильтрация легочной ткани, могут наблюдаться локализованные изменения, в том числе так называемые «воздухосодержащие затемнения» (J. J. Kennedy et al., 1987). Лечение «амиодаронового поражения легких» заключается в отмене амиодарона и назначении кортикостероидов.

Основные схемы терапии амиодароном

Cледует отдельно остановиться на некоторых особенностях применения амиодарона. Для наступления антиаритмического эффекта амиодарона необходим период «насыщения».

Прием амиодарона внутрь. В России наиболее распространенной схемой назначения амиодарона является прием по 600 мг/сут (по 3 таблетки в день) в течение 1 нед, далее по 400 мг/сут (по 2 таблетки в день) еще 1 нед, поддерживающая доза — длительно по 200 мг в день (по 1 таблетке в день) или менее. Более быстрого эффекта можно добиться при назначении препарата в дозе по 1200 мг/сут в течение 1 нед (по 6 таблеток в день), далее — постепенное снижение дозы до 200 мг в день и менее.

Совет!
Одна из схем, рекомендуемых в международном руководстве по кардиологии Heart Disease (2001 г.): прием амиодарона в течение 1–3 нед по 800–1600 мг/сут (т. е. по 4–8 таблеток в день), далее прием по 800 мг (4 таблетки) в течение 2–4 нед, после этого — по 600 мг/сут (3 таблетки) в течение 1–3 мес и затем переход на поддерживающие дозы — 300 мг/сут и менее (титрование в зависимости от чувствительности пациента до минимальных эффективных доз).

Есть сообщения об эффективном применении высоких нагрузочных доз амиодарона — по 800–2000 мг 3 раза в день (т. е. до 6000 мг/сут — до 30 таблеток в день) у больных с тяжелыми, рефрактерными к другим способам лечения, опасными для жизни желудочковыми аритмиями с повторными эпизодами фибрилляции желудочков (N. D. Mostow et al., 1984; S. J. L. Evans et al., 1992).

Однократный прием амиодарона в дозе 30 мг/кг веса официально рекомендован в качестве одного из способов восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии. Таким образом, использование больших нагрузочных доз амиодарона является сравнительно безопасным и эффективным. Чтобы добиться антиаритмического эффекта не обязательно добиваться достижения устойчивой концентрации препарата в организме.

Кратковременное назначение больших доз, возможно, даже более безопасно, чем длительный прием препарата в меньших суточных дозах, и позволяет быстро оценить антиаритмическую эффективность средства (L. E. Rosenfeld, 1987). Можно рекомендовать в период «насыщения» прием амиодарона в дозе 1200 мг/сут в течение первой недели.

После достижения антиаритмического эффекта дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Показано, что эффективными поддерживающими дозами амиодарона могут быть 100 мг/сут и даже 50 мг/сут (A. Gosselink, 1992; M. Dayer, S. Hardman, 2002).

Внутривенное введение амиодарона. Эффективность внутривенного применения амиодарона менее изучена. При болюсном внутривенном введении амиодарон обычно назначают из расчета 5 мг/кг веса в течение 5 мин. В последние годы рекомендуют более медленное внутривенное введение амиодарона.

При быстром введении может происходить уменьшение эффективности препарата вследствие вазодилатации, снижения артериального давления и активации симпатической нервной системы. Одна из наиболее популярных схем внутривенного введения амиодарона: болюс 150 мг за 10 мин, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в течение 6 ч (360 мг за 6 ч), далее — инфузия со скоростью 0,5 мг/мин.

Однако есть данные о безопасном и эффективном внутривенном введении амиодарона в дозе 5 мг/кг веса в течение 1 мин или даже 30 с (R. Hofmann, G. Wimmer, F. Leisch, 2000; D. E. Hilleman et al., 2002). Антиаритмическое действие амиодарона начинает проявляться в течение 20–30 мин.

Побочные явления при внутривенном введении встречаются редко и, как правило, не имеют симптомов. У 5 % больных отмечается брадикардия, у 16 % — снижение АД (L. E. Siddoway, 2003). Интересно, что внутривенное введение амиодарона по влиянию на электрофизиологические показатели резко отличается от приема нагрузочной дозы препарата внутрь.

Важно!
При проведении электрофизиологического исследования после внутривенного введения отмечаются только замедление проведения по АV-узлу (увеличение интервала АН) и увеличение рефрактерного периода АV-узла.

Таким образом, при внутривенном введении амиодарона возникает только антиадренергическое действие (нет эффекта III класса), в то время как после приема нагрузочной дозы амиодарона внутрь, кроме замедления проведения по АV-узлу, наблюдается увеличение продолжительности интервала QT и эффективных рефрактерных периодов во всех отделах сердца (предсердия, АV-узел, система Гиса–Пуркинье, желудочки и дополнительные пути проведения).

На основе этих данных эффективность внутривенного введения амиодарона при предсердных и желудочковых аритмиях трудно объяснить (H. J. J. Wellens et al., 1984; R. N. Fogoros, 1997). Внутривенно амиодарон вводят в центральные вены через катетер, так как при длительном введении в периферические вены возможно возникновение флебитов.

При введении препарата в периферические вены надо сразу же после инъекции быстро ввести 20 мл физиологического раствора. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что при желудочковых тахиаритмиях внутривенное введение амиодарона более эффективно, чем применение лидокаина, бретилия тозилата и прокаинамида.

Принципы подбора эффективной антиаритмической терапии

При отсутствии противопоказаний амиодарон является препаратом выбора практически при всех аритмиях, требующих проведения антиаритмической терапии. Применение амиодарона целесообразно при всех вариантах наджелудочковых и желудочковых аритмий.

Эффективность ААП при лечении основных клинических форм нарушений ритма примерно одинакова: при лечении экстрасистолии у большинства из них она составляет 50–75 %, при терапии с целью предупреждения рецидивирования наджелудочковых тахиаритмий — от 25 до 60 %, при тяжелых желудочковых тахикардиях — от 10 до 40 %.

При этом один препарат более эффективен у одних больных, а другой — у других. Исключением является амиодарон — его эффективность нередко достигает 70–80 % даже при аритмиях, рефрактерных к другим ААП в этой группе больных. У больных с аритмиями, но без признаков органического заболевания сердца считается допустимым назначение любых ААП.

У больных с органическим заболеванием сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия желудочков и/или дилатация сердца) препаратами первого выбора являются амиодарон и β-блокаторы. Многочисленные исследования установили, что применение ААП I класса у больных с органическим поражением сердца сопровождается значительным увеличением смертности.

Внимание!
Таким образом, амиодарон и β-блокаторы являются не просто препаратами выбора у больных с органическим поражением сердца, а практически единственными средствами для лечения аритмий. С учетом безопасности ААП оценку их эффективности целесообразно начинать с β-блокаторов или амиодарона.

При неэффективности монотерапии оценивают действенность сочетания амиодарона и β-блокаторов. Если нет брадикардии или удлинения интервала РR, можно сочетать с амиодароном любой β-блокатор. У больных с брадикардией к амиодарону добавляют пиндолол (вискен).

Показано, что совместный прием амиодарона и β-блокаторов в значительно большей степени снижает смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем каждый из препаратов в отдельности. Некоторые специалисты даже рекомендуют имплантацию двухкамерного стимулятора (в режиме DDD) для безопасной терапии амиодароном в сочетании с β-блокаторами.

Только при отсутствии эффекта от β-блокаторов и/или амиодарона применяют ААП I класса. При этом препараты I класса, как правило, назначают на фоне приема β-блокатора или амиодарона. Исследование CAST показало, что совместный прием β-блокаторов устраняет отрицательное влияние ААП I класса на выживаемость больных с аритмиями. Кроме препаратов I класса, возможно назначение соталола гидрохлорида (β-блокатора со свойствами препарата III класса).

Комбинации амиодарона и других ААП

При отсутствии эффекта от монотерапии назначают комбинации амиодарона не только с β-блокаторами, но и с другими ААП. Теоретически, естественно, наиболее рациональным считается сочетание препаратов с различными механизмами антиаритмического действия.

Например, амиодарон целесообразно сочетать с препаратами Ic класса: пропафеноном, лаппаконитина гидробромидом, этацизином. Препараты Iс класса не удлиняют интервал QT. Одновременное назначение препаратов, обладающих одинаковым влиянием на электрофизиологические свойства миокарда, представляется опасным.

Например, амиодарон и соталола гидрохлорид удлиняют интервал QT, поэтому считается, что при одновременном приеме этих препаратов риск увеличения интервала QT и возникновения связанной с этим желудочковой тахикардии типа «пируэт» возрастает. Однако при комбинированной терапии ААП их назначают в уменьшенных дозах.

Поэтому можно ожидать как отсутствия влияния комбинированной терапии на частоту аритмогенного действия, так и снижения частоты нежелательных эффектов. В этом плане представляют интерес результаты одного исследования, в ходе которого ибутилид (препарат, удлиняющий интервал QT, на фоне введения которого частота возникновения тахикардия типа «пируэт» достигает 8 %) вводили больным с рецидивом мерцательной аритмии, постоянно принимавшим амиодарон.

Восстановления синусового ритма удалось достичь у 54 % с трепетанием предсердий и у 39 % с мерцанием предсердий. При этом у 70 больных был отмечен только один случай тахикардии типа «пируэт» (1,4 %). Следует отметить, что в этом исследовании введение ибутилида не прекращали при удлинении интервала QT или возникновении брадикардии (K. Glatter et al., 2001).

Совет!
Таким образом, амиодарон, возможно, даже уменьшает риск возникновения тахикардии типа «пируэт», при сочетании с препаратами III класса. В таком случае получают объяснение сообщения о случаях купирования амиодароном тахикардии типа «пируэт», в том числе у больных с врожденными вариантами удлинения интервала QT.

Кроме того, удлинение интервала QT на 15 % и более является одним из предикторов эффективности амиодарона при его длительном приеме.
Примерную последовательность подбора ААТ при рецидивирующих аритмиях у больных с органическим поражением сердца можно представить в следующем виде:

  • β-блокатор или амиодарон;
  • β-блокатор + амиодарон;
  • соталола гидрохлорид;
  • амиодарон + ААП Ic (Ib) класса;
  • β-блокатор + любой препарат I класса;
  • амиодарон + β-блокатор + ААП Iс (Ib) класса;
  • соталола гидрохлорид + ААП Iс (Ib) класса.

Применение амиодарона при отдельных клинических формах аритмий

Поскольку амиодарон является наиболее эффективным препаратом практически при всех вариантах нарушений ритма сердца, и особенно в случае необходимости предупреждения рецидивирования аритмий, схема подбора противорецидивной ААТ применима для всех рецидивирующих аритмий, начиная от экстрасистолии и заканчивая опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями, вплоть до «электрического шторма».

Мерцательная аритмия. В настоящее время в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема все большую актуальность приобретает восстановление синусового ритма при мерцательной аритмии с помощью приема внутрь однократной дозы амиодарона. Рекомендуемая доза для однократного приема препарата составляется из расчета 30 мг/кг веса. Среднее время восстановления синусового ритма после приема такой дозы — около 6 ч.

G. E. Kochiadakis и соавторы (1999) сравнивали две схемы применения амиодарона для восстановления синусового ритма при мерцании предсердий: 1) в первый день — прием внутрь 2 г амиодарона (по 500 мг 4 раза в день), во второй день — 800 мг (по 200 мг 4 раза в день); 2) внутривенное капельное введение амиодарона: 300 мг за 1 ч, далее — 20 мг/кг в течение первых суток, вторые сутки — 50 мг/кг.

Восстановление синусового ритма было отмечено у 89 % больных на фоне приема амиодарона внутрь (первая схема), у 88 % — при внутривенной инфузии амиодарона (вторая схема) и у 60 % на фоне плацебо. При внутривенном введении отмечались несколько случаев снижения АД и возникновения тромбофлебитов. Прием амиодарона внутрь не вызвал каких-либо побочных явлений.

На кафедре терапии РГМУ изучалась эффективность применения однократного приема внутрь амиодарона (кордарона) в дозе 30 мг/кг веса при мерцании предсердий. Восстановление синусового ритма было достигнуто у 80 % больных. При этом существенных побочных эффектов не отмечалось (Джанашия и соавт., 1995, 1998; Хамицаева и соавт., 2002).

Амиодарон является наиболее эффективным препаратом для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии. В ходе прямого сравнения с соталола гидрохлоридом и пропафеноном оказалось, что эффективность амиодарона в 1,5–2 раза выше, чем соталола гидрохлорида и пропафенона (исследования CTAF и AFFIRM).

Есть сообщения об очень высокой эффективности амиодарона даже при назначении его больным с выраженной сердечной недостаточностью (III, IV классы по NYHA): из 14 больных синусовый ритм сохранялся в течение 3 лет у 13 пациентов (93 %), а из 25 больных — у 21 (84 %) в течение 1 года (A. T. Gosselink et al., 1992; H. R. Middlekauff et al., 1993).

Важно!
Желудочковая тахикардия. Для купирования желудочковой тахикардии рекомендуется использовать: амиодарон — 300–450 мг внутривенно, лидокаин — 100 мг внутривенно, cоталола гидрохлорид — 100 мг внутривенно, прокаинамид — 1 г внутривенно. После восстановления синусового ритма при необходимости проводят инфузию эффективного ААП.

Интервалы между введением каждого препарата зависят от клинической ситуации. При выраженных нарушениях гемодинамики на любом этапе проводят электрическую кардиоверсию. Правда, авторы международных рекомендаций по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологии (2000 г.) не рекомендуют вводить более одного препарата, а при отсутствии эффекта от первого препарата считают целесообразным сразу применять электрическую кардиоверсию.

Клиническая эффективность амиодарона в предотвращении рецидивирования желудочковых тахиаритмий составляет от 39 до 78 % (в среднем — 51 %) (H. L. Greene и соавт., 1989; Голицын и соавт., 2001).

Для характеристики особенно тяжелого течения желудочковых тахиаритмий иногда используют некоторые «жаргонные» определения, например «электрический шторм» — рецидивирующая нестабильная полиморфная желудочковая тахикардия и/или фибрилляция желудочков. Количественные определения, по данным разных авторов, включают от «более 2 раз в течение 24 ч» до «19 эпизодов в течение 24 ч или более 3 эпизодов в течение 1 ч» (K. Nademanee et al., 2000).

Больным с «электрическим штормом» проводятся повторные дефибрилляции. Одним из наиболее эффективных способов преодоления этого тяжелого осложнения является назначение β-блокаторов в сочетании с внутривенным введением и приемом внутрь больших доз амиодарона (до 2 г и более в сутки). Есть сообщения об успешном использовании очень больших доз амиодарона.

При тяжелых рефрактерных к медикаментозной терапии (неэффективность лидокаина, бретилия тозилата, прокаинамида и других ААП) угрожающих жизни рецидивирующих желудочковых тахиаритмиях («электрический шторм») с успехом назначался амиодарон внутрь до 4–6 г в сутки (50 мг/кг) в течение 3 дней (т. е. по 20–30 таблеток), далее по 2–3 г в сутки (30 мг/кг) в течение 2 дней (по 10–15 таблеток) с последующим снижением дозы (S. J. L. Evans et al., 1992).

Если у больных с «электрическим штормом» отмечается эффект от внутривенного введения амиодарона, который сохраняется при переходе на прием амиодарона внутрь, выживаемость таких больных составляет 80% в течение первого года (R. J. Fogel, 2000).

Внимание!
При сравнении эффективности амиодарона и лидокаина у больных с рефрактерной к электрической кардиоверсии и дефибрилляции желудочковой тахикардии амиодарон оказался существенно более эффективным в плане увеличения выживаемости таких пациентов (P. Dorian et al., 2002).

Вторым термином, употребляющимся для обозначения тяжелого течения тахикардии, является термин incessant («непрерывная», «упорная», «трудноизлечимая», «непрекращающаяся») — непрерывно-рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия тяжелого течения.

При этом варианте течения желудочковой тахикардии применяют комбинации ААП, например амиодарон в сочетании с лидокаином, мексилетином или антиаритмиками класса Iа и Iс. Есть сообщения об эффективности блокады
левого звездчатого ганглия.

Имеются также данные о высокой эффективности применения внутриаортальной баллонной контрпульсации. При проведении этой процедуры полное прекращение рецидивирования тахикардии достигается у 50 % пациентов, а заметное улучшение контроля тахикардии — у 86 % (E. C. Hanson et al., 1980; H. Bolooki, 1998; J. J. Germano et al., 2002).

Повышенный риск внезапной смерти. В течение продолжительного периода времени основным способом терапии больных с повышенным риском внезапной смерти являлось применение ААП. Наиболее эффективным способом подбора антиаритмической терапии считалась оценка ее эффективности с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования и/или повторного суточного мониторирования ЭКГ до и после назначения ААП.

В ходе исследования CASCADE у больных, перенесших внезапную смерть, эмпирическое назначение амиодарона также было признано намного более эффективным, чем применение препаратов I класса (хинидин, прокаинамид, флекаинид), подобранных с помощью повторных электрофизиологических исследований и мониторирования ЭКГ (соответственно 41 и 20 %).

Установлено, что для предотвращения внезапной смерти наиболее целесообразно назначать β-блокаторы и амиодарон. В исследовании CAMIAT применение амиодарона у постинфарктных больных сопровождалось достоверным снижением аритмической смертности на 48,5 % и сердечно-сосудистой смертности — на 27,4 %.

В ходе исследования EMIAT отмечалось достоверное снижение аритмической смертности на 35 %. При проведении метаанализа 13 исследований эффективности амиодарона у постинфарктных больных и больных с сердечной недостаточностью (АТМА) было выявлено достоверное снижение аритмической смертности на 29 % и общей смертности на 13 %.

Еще более эффективно одновременное назначение β-блокатора и амиодарона. На фоне приема β-блокатора и амиодарона у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечалось дополнительное снижение аритмической смертности в 2,2 раза, сердечной смертности — в 1,8 раза и общей смертности — в 1,4 раза (исследования EMIAT и CAMIAT). В некоторых группах больных эффективность амиодарона в снижении общей смертности не уступает имплантируемым кардиовертерам-дефибрилляторам (ИКД).

Совет!
Разряды ИКД очень болезненны (боль, испытываемую больным во время разряда ИКД, принято сравнивать с «ударом копытом лошади в грудную клетку»). Назначение амиодарона больным с ИКД значительно снижает частоту разрядов дефибриллятора — за счет снижения частоты аритмий.

В недавнем исследовании OPTIC сравнивались эффективность использования β-блокаторов, сочетания амиодарона и β-блокаторов, соталола гидрохлорида с целью снижения частоты разрядов ИКД. Назначение сочетания амиодарона и β-блокаторов было в 3 раза более эффективным, чем применение β-блокаторов в виде монотерапии, и более чем в 2 раза по сравнению с приемом соталола гидрохлорида (S. J. Connolly et al., 2006).

Таким образом, несмотря на ряд недостатков препарата, амиодарон по-прежнему представляет собой ААП первого выбора.Следует отметить, что применение дженерических форм амиодарона чревато отсутствием эффективности лечения и развитием осложнений (J. A. Reiffel и P. R. Kowey, 2000).

Исследование С. Г. Канорского и А. Г. Старицкого выявило увеличение в 12 раз частоты рецидивов мерцания предсердий при замене оригинального препарата на дженерики. В США и Канаде ежегодно примерно 20 000 госпитализаций можно было бы избежать, так как они являются следствием замены амиодарона на дженерические копии (P. T. Pollak, 2001).

Источник: https://www.lvrach.ru/2006/03/4533545/

Амиодарон при аритмии сердца – показания, противопоказания

Амиодарон имеет ряд преимуществ над остальными препаратами. Он высокоэффективен как при суправентрикулярных, так и при желудочковых нарушениях ритма сердца. Даже если аритмия рефрактерна к другим средствам антиаритмической терапии, назначение амиодарона оказывается успешным в 70% случаев.

Препарат имеет необычайно длинный период полувыведения (20-100 дней) и поэтому его принимают лишь 1 раз в сутки или даже реже. Он не оказывает существенного влияния на функцию желудочков, и его можно назначать пациентам с сердечной недостаточностью.

Вместе с тем амиодарон обладает рядом существенных нежелательных эффектов, поэтому длительно назначать его следует только больным с опасными для жизни или рефрактерными к другим препаратам нарушениями ритма сердца, или в тех случаях, когда риск развития побочных эффектов не столь значим в связи с общим плохим прогнозом (например, у лиц старческого возраста или пациентов с тяжелым поражением миокарда).

Несмотря на то что амиодарон эффективен в лечении желудочковых аритмий, недавно было показано, что у пациентов со сниженной функцией желудочков он не играет большой роли в «первичной профилактике» внезапной смерти, т.е. не предотвращает развития фатальных желудочковых нарушений ритма сердца у таких больных.

Тем не менее многие пациенты с имплантированными дефибрилляторами нуждаются в приеме амиодарона с целью подавления желудочковых аритмий и, соответственно, снижения частоты срабатывания устройства.

Побочные эффекты амиодарона

При кратковременном парентеральном применении амиодарона возникновение побочных эффектов маловероятно, хотя описаны редкие случаи развития амиодарон-ассоциированного лекарственного гепатита. Введение в периферическую вену нередко сопровождается развитием флебита.

Длительный прием препарата внутрь, напротив, ассоциирован с высоким риском возникновения побочных эффектов.

Основные нежелательные эффекты амиодарона:

  • Дерматологические: фотосенсибилизация и сине-серая пигментация
  • Роговичные микродепозиты
  • Дисфункция щитовидной железы:гипер- и гипотиреоз
  • Фиброз легких
  • Гепатит
  • Нейропатия
  • Миопатия
  • Нарушения сна: бессонница, слишком яркие или кошмарные сновидения
  • Тремор
  • Алопеция
  • Тахикардия типа «пируэт»

Дерматологические эффекты амиодарона

Фотосенсибилизация, т.е. повышение чувствительности кожи к воздействию ультрафиолетовых лучей, наблюдается у 2/3 пациентов. Несмотря на то что тяжелая фотосенсибилизация возникает лишь в незначительном числе случаев, о возможности ее развития следует предупреждать каждого, кто принимает амиодарон.

При необходимости можно рекомендовать использовать специальную защитную одежду и защитные кремы, содержащие оксид цинка, избегать длительного пребывания на солнце. Тяжелая реакция фотосенсибилизации является наиболее частой причиной отмены препарата, после которой симптомы могут сохраняться в течение года.

Важно!
Связь между типом кожи или дозой препарата и выраженностью этой реакции, по-видимому, отсутствует. У небольшого числа пациентов после длительного приема амиодарона развивается заметная сине-серая пигментация кожи, особенно в области носа и лба.

Эта пигментация сохраняется в течение многих лет после отмены препарата. Офтальмологические эффекты амиодарона Микродепозиты в роговице обнаруживаются практически у всех пациентов, однако постоянного повреждения не возникает. После прекращения приема препарата микродепозиты исчезают и поэтому являются надежным признаком соблюдения пациентом режима приема препарата.

Имеются отдельные сообщения о развитии нейропатии зрительного нерва. Тиреотропное действие амиодарона Амиодарон содержит очень большое количество йода и вызывает умеренное увеличение сывороточного уровня тироксина и реверсивного трийодтиронина, а также снижение уровня сывороточного трийодтиронина.

Концентрация тиреотропного гормона в сыворотке также может снижаться. Эти изменения на фоне терапии амиодароном свидетельствуют о нормальной функции щитовидной железы. Однако амиодарон может вызвать развитие как гипо-, так и гипертиреоза, что наблюдается у 15% пациентов.

Гипертиреоз может быть следствием активизации предсуществующей субклинической патологии щитовидной железы (которая, в свою очередь, может привести к увеличению синтеза тиреоидных гормонов) или следствием тиреоидита, развивающегося в исходно нормальной щитовидной железе и приводящего к усилению высвобождения ее гормонов.

При развитии гипертиреоза часто ухудшается общее самочувствие пациента, наблюдаются снижение массы тела и другие признаки гиперфункции щитовидной железы. Возможно рецидивирование аритмии, которую ранее удавалось контролировать лечением. В сыворотке повышается содержание как тироксина, так и трийодтиронина. Гипертиреоз может развиться достаточно остро и протекать тяжело.

Он может возникнуть даже через много месяцев после прекращения приема амиодарона. В случае развития гипертиреоза прием препарата по возможности необходимо прекратить, однако в отдельных случаях требуется продолжение его применения для предотвращения частых и опасных желудочковых нарушений ритма сердца.

Может потребоваться назначение больших доз карбимазола, а в тяжелых случаях – кратковременный курс терапии глюкокортикостероидами. Рекомендуется консультация эндокринолога. Иногда тиреоидит прекращается самостоятельно. Имеются сообщения о том, что повторное назначение амиодарона не сопровождалось возобновлением гипертиреоза. Рецидивирование гипертиреоза может стать показанием для лечения радиоактивным йодом.

Внимание!
При развитии гипотиреоза в сыворотке крови снижается содержание тироксина, а уровень тиреотропного гормона повышается. Иногда данное состояние развивается без клинических проявлений. Показана заместительная терапия гормонами щитовидной железы.

Отмена амиодарона не требуется. Обнаружение аутоантител к ткани щитовидной железы заставляет предположить наличие предсуществующей патологии железы и то, что гипотиреоз может прогрессировать даже после отмены амиодарона. У больных, длительно принимающих амиодарон, состояние щитовидной железы необходимо контролировать каждые 6-12 месяцев.

Всегда должен быть высокий уровень настороженности в плане возможного развития гипертиреоза у лиц, которые получают амиодарон или принимали его ранее. Прочие побочные эффекты амиодарона К другим серьезным побочным эффектам амиодарона относятся фиброз легких, гепатит, нейропатия и миопатия.

Иногда несколько серьезных нежелательных эффектов проявляются одновременно. Как правило (но не всегда!), возникновение серьезных побочных эффектов связано с приемом высоких доз амиодарона. Легочный фиброз – наиболее частая проблема. Клиническими проявлениями обычно становятся одышка (может быть выраженной) и обширные затемнения легочных полей, которые можно перепутать с отеком легких.

Наличие предсуществующей патологии легких не влияет на риск этого осложнения. Как только диагноз поставлен, следует прекратить терапию амиодароном и провести короткий курс лечения глюкокортикостероидами. Часто наблюдается снижение диффузионной способности легких без каких-либо клинических проявлений.

Другими нежелательными эффектами являются тошнота, кожная сыпь, алопеция, тремор, тестикулярная дисфункция, бессонница и кошмарные сновидения, которые могут быть очень, яркими. Амиодарону как антиаритмическому препарату III класса присуще удлинение интервала QT, что часто сопровождается появлением отчетливых волн U. Имеются сообщения о развитии ЖТ типа «пируэт» при использовании препарата.

Нередко прием амиодарона сопровождается развитием синусовой брадикардии. Важно отметить, что амиодарон потенцирует действие оральных антикоагулянтов, в результате чего дозу последних приходится уменьшать, обычно вдвое. Кроме того, препарат увеличивает концентрацию в плазме крови дигоксина, хинидина, верапамила, флекаинида и циклоспорина.

При некоторых формах аритмии основные преимущества амиодарона (высокая эффективность, отсутствие отрицательного инотропного действия и большая продолжительность действия) «перевешиваются» обширным списком побочных эффектов.

Однако большинство из них являются обратимыми, и риск их развития не должен служить противопоказанием к назначению амиодарона пациентам с угрожающими жизни нарушениями ритма сердца, с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, а также в тех случаях, когда другие антиаритмические препараты оказались неэффективны.

Дозировки и сроки применения амиодарона

Начало действия препарата существенно сдвинуто во времени. При приеме внутрь действие начинает проявляться на 3-7-е сутки лечения, а для развития максимального эффекта может потребоваться до 50 дней. При необходимости скорость наступления действия можно увеличить, назначив препарат в очень высоких дозах (например, по 600-1200 мг/сут.) в течение 1-2 нед. Затем дозу следует снизить до 400 мг/сут.

Совет!
После достижения антиаритмического эффекта рекомендуется постепенное снижение дозы препарата, пока не будет определена минимальная эффективная доза. Обычно поддерживающая доза составляет 200-400 мг/сут. Для отдельных больных оказывается достаточным прием 200 мг через день.

По опыту автора, при снижении суточной дозы у взрослых до уровня менее 300 мг/сут. рецидивы аритмии обычно возобновляются. При опасных формах аритмии не стоит рисковать и уменьшать дозу препарата ниже 300 мг/сут. Препарат подвергается метаболизму в печени; почками не экскретируется.

Основным метаболитом является дезэтиламиодарон, который сам по себе оказывает антиаритмическое действие. Очень высокая концентрация амиодарона и его метаболита наблюдается в легких, сердце, печени и жировой ткани. При внутривенном введении действие развивается быстрее, чем при приеме внутрь, однако, в отличие от большинства других препаратов, немедленный антиаритмический эффект наблюдается редко.

Как правило, он развивается через 1-24 ч.

Если аритмия плохо поддается лечению, представляется целесообразным внутривенное введение амиодарона (несмотря на возможную задержку начала действия) вместо попыток примения других препаратов, которые менее эффективны и часто вызывают побочное действие.

Рекомендованная доза для внутривенного введения составляет 5 мг/кг за 30-60 мин с последующей инфузией 15 мг/кг в течение 24 ч. В экстренных ситуациях первичное внутривенное введение можно осуществлять с большей скоростью, однако вазодилатирующее действие амиодарона может привести к развитию выраженной артериальной гипотензии.

Чтобы избежать развития флебита, препарат следует вводить через центральную вену. Если это невозможно, рекомендуется чаще менять места инфузии (обычно этого бывает достаточно).

Как принимать Амиодарон?

Инструкция по применению

Амиодарон – антиаритмический препарат. Назначается больным ишемической болезнью сердца с синдромами стенокардии покоя и напряжения (Отзывы можно прочесть в конце статьи).

Также проводится профилактика рецидива пароксизмальных нарушений ритма:

  • фибрилляция желудочков, тахикардия желудочковая и другие опасные для жизни желудочковые аритмии;
  • аритмии суправентрикулярные, включая органические заболевания сердца, при неэффективности и невозможности применения другой терапии против аритмии;
  • документированные приступы рецидивирующей устойчивой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии у пациентов, болеющим на синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
  • аритмии мерцательной и трепетании предсердий.

Как принимать таблетки?

Принимать таблетки следует до еды, хорошо запивая жидкостью. Дозировка назначается врачом индивидуально, при необходимости корректируется.

Доза нагрузочная

В стационаре начальная дозировка, которую разделяют на несколько раз приема, составляет в сутки 600-800 мг (максимальная 1200 мг). Принимается до достижения суммарной дозы в 10 г на протяжении 5-8 дней.

Амбулаторная доза в начале, которая разделена на несколько приемов, в сутки составляет 600-800 мг по достижению общей дозы в 10 г на протяжении 10-14 дней.

Внимание!
Больше никакой одышки, отеков, болей в грудной клетке, чувства нехватки воздуха, скачков давления и других симптомов ИБС, СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, АРИТМИИ и ГИПЕРТОНИИ! Наши читатели для лечения данных заболеваний уже используют копеечное средство… Читать далее

Применяют наименьшую эффективную дозу, исходя из индивидуальной реакции больного, и в сутки составляет 100-400 мг (1-2 таблетки) в один-два приема. Важно придерживаться дозировки назначенной вашим лечащим врачом.

Если препарат применяется длительный период времени, можно сделать перерыв и выпить следующую дозу через день или не принимать препарат дважды в неделю.

  1. Средняя разовая терапевтическая доза – 200 мг.
  2. Средняя суточная терапевтическая доза – 400 мг.
  3. Максимальная доза (разовая) – 400 мг.
  4. Максимальная доза (суточная) – 1200 мг.

Форма выпуска, состав

Выпускается в виде таблеток белого цвета круглой, плоскоцилиндрической формы, имеющие одностороннюю фаску и риску.

Амиодарона гидрохлорид – в 1 табл. 200 мг.

Содержит следующие вспомогательные вещества: повидон, крахмал кукурузный, Mg стеарат, кремния диоксид каллоидный, Na крахмала гликолят, микрокристаллическую целлюлозу.

Таблетки расфасованы в блистеры (10 шт), упаковка картонная.

Полезные свойства

Препарат обладает следующими свойствами:

  • антиаритмическое;
  • антиангинальное;
  • коронародилатирующее;
  • альфа- и бета-адреноблокирующее;
  • тиреотропное;
  • гипотензивное.

Антиаритмической действие характеризуется воздействием на электрофизиологический процесс в миокарде. Препарат способен удлинять потенциал действия кардиомиоцитов, увеличивать эффективный рефрактерный период желудочков и предсердий.

Антиангинальный эффект объясняется коронорасширяющим воздействием, уменьшением потребности сердечной мышцы в кислороде. Оказывается тормозящее влияние на рецепторы: альфа- и бета-адренорецепторы сердца и сосудов.

Уменьшается чувствительность к стимулированию симпатической нервной системы и сопротивление коронарных сосудов, увеличивается коронарный кровоток, ЧСС становится реже, повышается энергетический резерв миокарда.

Побочные явления

Частота: очень часто (больше 10%), часто (больше 1% и менее 10%), нечасто (больше 0.1% и менее 1%), редко (больше 0.01% и менее 0.1%), очень редко (меньше 0.01% + отдельные случаи), частота неизвестна.

Сердечно-сосудистая система:

  • часто – дозозависимая умеренная брадикардия;
  • нечасто – синоатриальная и AV блокады различной степени, усиление имеющейся аритмии или возникновение новой, включая остановку сердца);
  • очень редко – брадикардия, приостановка синусового узла;
  • частота неизвестна – ухудшение симптомов хронической сердечной недостаточности.

Пищеварительная система:

  • очень часто – рвота и тошнота, ухудшение аппетита, нарушение вкусовых качеств, ощущение тяжести в желудке, рост активности “печеночных” трансаминаз;
  • часто – токсический гепатит острой стадии (возможна печеночная недостаточность, включая фатальная);
  • очень редко – хроническая недостаточность печени, включая и фатальную.

Дыхательная система:

  • часто – пневмонит альвеолярный или интерстициальный, плеврит, облитерирующий бронхолит вместе с пневмонией, в том числе со смертельным исходом, легочный фиброз;
  • очень редко – спазм в бронхах при тяжелой дыхательной недостаточности, острый синдром респираторный, в том числе смерть;
  • частота неизвестна – кровотечение в легких.

Органы чувств:

  • очень часто – отложение в эпителии роговицы глаза липофусцина;
  • очень редко – неврит нерва зрительного или зрительная нейропатия.

Эндокринная система:

  • часто – повышение показателя Т4 при снижении Т3. При долгом применении может возникать гипотиреоз, реже -гипертиреоз (препарат отменяют);
  • очень редко – нарушение секреции АДГ.

Дерматологическая реакция:

  • очень часто – фотосенсибилизация;
  • часто – пигментация кожи в синие оттенки;
  • очень редко – эритема, кожная сыпь, дерматит эксфолиативный, алопеции, васкулит.

Нервная система:

  • часто – тремор, нарушение сна, ночные кошмары;
  • редко – периферическая нейропатия, миопатия;
  • очень редко – атаксия мозжечковая, гипертензия доброкачественная внутричерепная, головная боль.
  • Очень редко при долгом употреблении возможны тромбоцитопения, анемия гемолитическая и апластическая.
  • Очень редко возникает эпидидимит, понижение потенции, васкулит.

Передозировка

Симптомы передозировки:

  • понижение артериального давления;
  • аритмия;
  • синусовая брадикардия;
  • атриовентрикулярная блокада;
  • нарушение работы печени;
  • ухудшение симптомов сердечной недостаточности;
  • остановка сердца.

При передозировке следует промыть желудок и принять активированный уголь, если прием препарата был недавно. В обратном случае назначают симптоматическую терапию. В случае брадикардии возможно применение бета-адреностимуляторов, атропина или установка кардиостимулятора. Притахикардии назначают внутривенное введение солей Мg или проводят кардиостимуляцию.

Противопоказания

  • При беременности и лактации приём препарата запрещён.
  • синдром слабости синусового узла;
  • атриовентрикулярная блокада 2-3 степеней, двух- и трехпучковые блокады без кардиостимулятора;
  • артериальная гипотензия;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • беременность и лактация;
  • одновременный прием с лекарствами, которые увеличивают QT-интервал и вызывать возникновение пароксизмальных тахикардий (хинидин, дизопирамид, прокаинамид, дофетилид, соталол, ибутилид, бретилия тозилат, ибутилид, соталол и другие не антиаритмические средства винкамин, бепридил, некоторые нейролептики, цизаприд, трициклические антидепрессанты; эритромицин, спирамицин; азолы; хинин, мефлохин, хлорохин, галофантрин; пентамидин; дифеманила метилсульфат; астемизол, мизоластин, терфенадин и фторхинолоны;
  • гипокалиемия и гипомагниемия;
  • врожденное (приобретенное) удлинение интервала QT;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • прием в комплексе ингибиторов моноаминооксидазы;
  • дети до 18 лет;
  • непереносимость лактозы, нехватка лактазы (глюкозо-галактозная мальабсорбция);
  • высокая чувствительность к йоду и амиодарону, к другим составляющим препарата.

С осторожностью можно принимать при : печеночной недостаточности, астме бронхиальной, пожилым пациентам, хронической сердечной недостаточности, AV блокаде I степени.

Лекарственное взаимодействие

Комбинации противопоказаны:

  1. с препаратами антиаритмическими классов Iа и III, соталолом;
  2. с другими не антиаритмические средства:

    бепридилом, винкамином, некоторыми нейролептиками: фенотиазином (хлорпромазином, циамемазином, левомепромазином, тиоридазином, трифлуоперазином, флуфеназином), бензамидами (амисульпридом, сультопридом, сульпиридом, вералипридом, тиапридом), бутирофенонами (дроперидолом, галоперидолом), сертиндолом, пимозидом; трициклическими антидепрессантами,

    цизапридом, макролидами (эритромицином при внутривенном введении, спирамицином), азолами; противомалярийными лекарственными средствами (хинином, хлорохином, мефлохином, галофантрином, лумефантрином); пентамидином (парентерально), дифеманилом метилсульфатом, мизоластином, астемизолом, терфенадином, фторхинолонами (в т.ч. моксифлоксацином).

Комбинации не рекомендуются:

  1. с бета-адреноблокаторами и блокаторами “замедленных” кальциевых каналов (верапамилом, дилтиаземом);
  2. со слабительными средствами.
    Комбинации, с особой осторожностью:

  1. с препаратами, вызывающими гипокалиемию;
  2. с антикоагулянтами непрямого действия;
  3. с сердечными гликозидами;
  4. с эсмололом;
  5. с фенитоином, фосфенитоином или циклоспорином;
  6. лекарственными средствами, метаболизирующиеся с CYP3A4;
  7. с орлистатом;
  8. с клонидином, пилокарпином, гуанфацином и ингибиторами холинэстеразы;
  9. с колестирамином;
  10. с циметидином;
  11. со средствами для ингаляции анестезии и оксигенотерапии;
  12. с амиодароном;
  13. с литием;
  14. c амиодароном, рифампицином, амиодароном, клиподогрелом;
  15. c ингибиторами ВИЧ-протеазы;
  16. с декстрометорфаном, симвастатином;
  17. c лекарственными средствами, вызывающие фотосенсибилизацию;
  18. с грейпфрутовым соком.

Условия и сроки хранения

Хранить в сухом и затемненном месте, подальше от детей, при температуре менее 25°С.

Срок годности – 2 года.

Препарат отпускают только по рецепту.

Аналоги

Кордарон – один из эффективных аналогов препарата.

  • Кордарон;
  • Кардиодарон;
  • Миоритмил Дарница;
  • Амиокордин;
  • Амиодарон-Акри.

Цена

Цены в среднем в аптеках Украины и России составляют 27 грн. и 140 руб. соответственно.

Отзывы

Анна, 28 лет

Покупала маме препарат Амиодарон. После его приема сразу же учащался ритм сердца и мама себя очень плохо чувствовала! Но врач пояснил, что это нормально. Сейчас она продолжает его принимать, но подобным симптомов уже нет! Наверно организм адаптировался, привык и перестроился!

Источник: http://upheart.org/lechenie/tabletki/kak-prinimat-amiodaron.html

Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий

Амиодарон – один из наиболее изученных и, без сомнения, самый эффективный из имеющихся анти­арит­ми­ческих препаратов. Синтезированный почти полвека назад компанией Sanofi–Aventis (торговое название «Кордарон»), он без малого 10 лет рассматривался как противоишемическое средство, после чего были выявлены его антиаритмические свойства.

Нет, пожалуй, другого противоаритмического препарата, эффективность и безопасность которого при всех возможных аритмиях подвергалась бы столь же тщательному исследованию. ADEG, ARCH, ARREST, AVID, BASIS, CAMIAT, CASCADE, CASH, CHF STAT, CIDS, EMIAT, EPAMSA, GEMICA,GESICA, MADIT, MAVERIC, MUSTT, PAT, PIAF, PITAGORA, SCD–HeFT, SPPAF, STAT–CHF, SSSD.

Вот далеко не полный список многоцентровых, плацебо–контро­ли­руе­мых или па­рал­лельных исследований, полностью или отчасти посвященных изучению амиодарона. Всего же таких исследований более тридцати, в них участвовали более 25 тыс. пациентов. Данные этих исследований неоднократно подвергались мета–ана­ли­зу.

Амиодарон – один из наиболее изученных и, без сомнения, самый эффективный из имеющихся анти­арит­ми­ческих препаратов. Синтезированный почти полвека назад компанией Sanofi–Aventis (торговое название «Кордарон»), он без малого 10 лет рассматривался как противоишемическое средство, после чего были выявлены его антиаритмические свойства.

Амиодарону были посвящены десятки обзоров, в том числе и в русскоязычной литературе. Достаточно вспомнить из числа недавних или сравнительно недавних работы С.П. Голицына М.Ю. Гилярова и В.А. Сулимова и многие другие.

Совет!
Поэтому в настоящей публикации целесообразно более подробно остановиться на таких достаточно редко освещаемых в отечественной литературе, но все более и более актуальных аспектах применения амиодарона, как, например, медикаментозное лечение желудочковых аритмий (ЖА) у больных с имплантированными кардивертерами–дефибрилляторами.

Кроме того, совсем недавно, в 2006 г., появились два весьма серьезных руководства, по сути – директивных документа, регламентирующих наши усилия по лечению фибрилляции предсердий (ФП) и ЖА. Это Руководство по диагностике и лечению ФП.

Также Руководство по лечению ЖА и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) [6] Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейской ассоциации кардиологов. Авторитет этих и других документов, выпускаемых AHA/ACC/ESC, растет с каждым годом.

Так, на Европейских конгрессах кардиологов в Стокгольме в 2005 г. и Барселоне в 2006 г. членами Европейской ассоциации кардиологов было приобретено около 20 тыс. Руководств по разным на­правлениям кардиологии, а в 2007 г. в Вене – уже 35 тыс. (при общем количестве зарегистрированных участников Конгресса – около 30 тыс.).

Как в одном «аритмологическом» документе, так и в другом амиодарону отводится весьма важное место. Большой группой экспертов – ведущих специалистов–аритмологов мира это место было определено как раз в соответствии с результатами многих из перечисленных выше исследований.

Очевидно, что Россия, как страна, считающая себя частью Европы, должна следовать этим Рекомендациям. Поэтому, не останавливаясь на многократно описанных ранее электрофизиологических свойствах амиодарона, особенностях его фармакодинамики и фармакокинетики, а также возможных побочных действиях, хотелось бы изложить показания к назначению препарата в соответствии с этими двумя Руководствами, подтвердив или дополнив эти показания в основном лишь теми публикациями, которые появились в 2006 г. и позднее.

Фибрилляция предсердий

Восстановление синусового ритма

Следует признать, что из числа пяти (амиодарон, дофетилид, ибутилид, пропафенон, флекаинид) препаратов с доказанной эффективностью для восстановления синусового ритма при пароксизмальной ФП амиодарон не является препаратом выбора (класс рекомендаций IIA, в то время как остальные – класс I).

Однако в России из перечисленных, помимо амиодарона, зарегистрирован лишь пропафенон. Что же касается популярных у нас прокаинамида (новокаинамида) и хинидина, то в Руководстве они отнесены к менее эффективным или недостаточно изученным препаратам (класс IIБ).

При персистирующей (продолжительностью более 7 суток) ФП выбор препаратов с доказанной эффективностью еще более ограничен: их всего три – амиодарон, дофетилид и ибутилид. Нетрудно заметить, что при продолжительной ФП амиодарон и вовсе является единственным зарегистрированным в России, а стало быть – препаратом выбора для фармакологической кардиоверсии (класс рекомендаций IIA).

Важно!
Пропафенон в данном случае оказался в группе менее эффективных или недостаточно изученных препаратов наряду с прокаинамидом и хинидином (класс IIБ). В Руководстве предложено несколько схем назначения амиодарона для восстановления синусового ритма.

В условиях стационара – 1,2–1,8 г* в сутки дробно до достижения суммарной дозы 10 г, затем переход к поддерживающей дозе 200–400 мг в сутки. При этом на старте лечения возможно парентеральное, внутривенное капельное введение препарата в дозе 5–7 мг на 1 кг массы тела.

Для амбулаторного лечения предложен щадящий режим приема – 600–800 мг в сутки дробно до достижения такой же суммарной дозы и с той же поддерживающей. Наконец, в условиях стационара для купирования ФП возможен однократный прием амиодарона в дозе 30 мг на 1 кг массы тела*.

Сразу отметим, что такой «энергичный» способ лечения не получил широкого распространения, несмотря на имеющиеся в литературе данные о его безопасности [7]. Действительно, не каждый кардиолог рискнет пациенту с весом 80 кг рекомендовать для приема 14 таблеток амиодарона од­но­мо­мент­но.

Понятно, что «неспешное» восстановление синусового ритма с достижением суммарной дозы 10 г целесообразно в первую очередь при персистирующей ФП. Именно при этой форме мерцательной аритмии нам некуда торопиться, так как продолжительность ФП более 48 часов подразумевает необходимость назначения непрямых антикоагулянтов.

Варфарин перед фармакологической или электрической кардиоверсией, как известно, больной должен получать не менее 3–х недель с момента достижения должного МНО (2,0–3,0). Даже если синусовый ритм на фоне приема амиодарона в итоге не восстанавливается, его назначение все равно может оказаться оправданным.

В тех случаях, когда следующим этапом лечения мы выбираем, например, электрическую кардиоверсию, надо понимать, что при персистирующей ФП, во–первых, после восстановления синусового ритма пациенту все равно чаще всего потребуется постоянная, «протекторная» терапия, а во–вторых – его шансы сохранить синусовый ритм без поддерживающей терапии продолжительное время сравнительно невелики.

Превентивное назначение амиодарона – это IIA класс рекомендаций. Назначая амиодарон непосредственно после кардиоверсии, не стоит забывать, что период насыщения препаратом составляет обычно 10–14 суток.

Особенно актуально превентивное назначение амиодарона для женщин: по данным O.T. Gurevitz et al. [8], рецидивы ФП у них после кардиоверсии возникают раньше, чем у мужчин. В этом исследовании наблюдались 733 пациента (486 мужчин и 287 женщин), средний возраст которых составил 72 года. Через 1 год от кардиоверсии рецидивы ФП были отмечены у 50,0% женщин и 43,4% мужчин; через 2 года – у 75,8% женщин и 67,0% мужчин.

Сохранение синусового ритма

Переходя к «протекторной» терапии при ФП, необходимо отметить несколько уменьшившееся в целом значение медикаментозных методов лечения: альтернативой стало малоинвазивное вмешательство, которое принято называть «изоляция устьев легочных вен».

Важно!
Но реально – это целая группа катетерных операций, существенно отличающихся и техникой, и объемом вмешательства. Однако даже выполненная операция не исключает в дальнейшем необходимости приема анти­аритмических препаратов.

Амиодарон, без сомнения, остается самым эффективным из антиаритмиков для сохранения синусового ритма. Показания к его назначению жестко регламентированы в Руководстве в соответствии с наличием или отсутствием, а также характером структурных изменений сердца.

Так, при отсутствии структурных изменений или при минимальных структурных изменениях сердца амиодарон назначается в случае неэффективности пропафенона и соталола.

Для больных хронической сердечной недостаточностью амиодарон является единственным разрешенным к применению антиаритмиком. Это связано с тем, что прочие препараты у этой категории пациентов или увеличивают риск ВСС, или угнетают гемодинамику.

В редакционной статье одного из июньских 2008 года номеров «The New England Journal of Medicine» с весьма резким названием «Контроль ритма при фибрилляции предсердий – одна неудача за другой» авторы M.E. Cain and A.B. Curtis анализируют опубликованные в этом же журнале результаты закончившегося в 2007 г. многоцентрового исследования AF–CHF (Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure).

Дизайн этого исследования, проведенного в 123 центрах и включившего 1376 пациентов, практически соответствовал дизайну хорошо всем известного исследования AFFIRM. Принципиальным отличием было то, что в AF–CHF, как следует из названия, включались только больные хронической сердечной недостаточностью.

Соответственно, в группе контроля ритма больные получали или амиодарон (большинство), или дофетилид, или соталол. При том, что и в этом исследовании, как в проведенных ранее, сохранение синусового ритма не имело преимуществ перед контролем частоты сердечных сокращений, авторы статьи обращают внимание на то, что прием амиодарона и дофетилида не оказывал отрицательного влияния на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

При наличии ишемической болезни сердца препаратом выбора является соталол, на 1/3 являющийся, как известно, b–адреноблокатором. Но при его неэффективности в нашем распоряжении вновь только амиодарон. Что же касается больных с артериальной гипертензией, то из их числа, в свою очередь, выделяются пациенты с выраженной и невыраженной гипертрофией левого желудочка.

Внимание!
Если гипертрофия невелика (в Руководстве 2001 г. – толщина стенки левого желудочка менее 14 мм), препарат выбора – пропафенон, но при его неэффективности – как всегда, амиодарон (наряду с соталолом). Наконец, при выраженной гипертрофии левого желудочка, как и при хронической сердечной недостаточности, амиодарон – единственный возможный препарат.

Отметим, что за рамками обсуждения оставлены такие не зарегистрированные в настоящее время в России антиаритмики, как дизопирамид, дофетилид и флекаинид. Не обсуждается целесообразность назначения прокаинамида, так как на российском рынке отсутствует пролонгированная форма этого препарата с весьма коротким периодом полувыведения.

О хинидине же можно сказать, что его место в протекторной терапии выглядит весьма скромным: он может быть назначен больным без структурных изменений сердца и пациентам с ишемической болезнью сердца в последнюю очередь, при неэффективности прочих антиаритмических препаратов.

По вполне понятным причинам в Рекомендации не вошли такие зарегистрированные в России, но не в других странах антиаритмики, как аллапинин и этацизин. Видимо, они могут быть использованы при лечении пациентов без структурных изменений сердца.

Зато впервые упомянуты такие неантиаритмические препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты АТ–рецепторов (АРА) и (в меньшей степени) статины, которые могут быть использованы для первичной профилактики ФП. В этой связи представляет интерес работа T. Komatsu et al., опубликованная в 2008 г.

Авторы разделили 58 больных с пароксизмальной ФП на 2 группы: получающих для сохранения синусового ритма 200–400 мг амиодарона в качестве монотерапии и получающих такую же дозу амиодарона в сочетании с 5 мг эналаприла.

Проспективное наблюдение показало, что в группе комбинированной терапии через 12 и 24 месяца пароксизмов ФП не было соответственно у 80 и 64% больных, а в группе монотерапии – соответственно у 45 и 30%. Кроме того, за время наблюдения пароксизмальная ФП сменилась хронической у 20% пациентов с комбинированной терапией и у 48,5% – с монотерапией.

Таким образом, амиодарон занимает ведущие позиции в постоянной антиаритмической терапии ФП. Эти позиции вряд ли будут существенным образом поколеблены в ближайшие годы даже с появлением на российском рынке таких пока еще не зарегистрированных блокаторов калиевых каналов, как азимилид и др.

Фибрилляция предсердий после хирургических вмешательств

Пароксизмы ФП возникают в послеоперационном периоде примерно у 30–50% больных, перенесших аорто–коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, несколько реже – при «off–pump» операциях. У больных с ФП после операции выше летальность, риск тромбоэмболических осложнений и стоимость лечения.

Совет!
Принято считать, что для предупреждения пароксизмов ФП в послеоперационном периоде необходимо назначать b–блокаторы превентивно тем больным, у которых ранее пароксизмов не было (класс I рекомендаций).

У больных с высоким риском ФП (то есть в тех случаях, когда она уже регистрировалась ранее), может быть назначен амиодарон перорально или даже парентерально (класс IIA рекомендаций).

Эта точка зрения не утратила актуальности и в последних публикациях. Хотя по–преж­не­му в некоторых странах обсуждается возможность использования в предоперационном периоде других антиаритмиков (например, пропфенона, соталола и даже дилтиазема, все же амиодарон, а из b–бло­каторов – бисопролол стали почти общепринятым выбором.

Продолжается дискуссия в отношении целесообразности использования для профилактики ФП неантиаритмических препаратов. Пред­став­ля­ет­ся, что актуальность этой дискуссии в значительной степени утрачена, поскольку (безотносительно к ФП) практически все больные, нуждающиеся в аорто–коронарном шунтировании, и так получают статины, а большинство – иАПФ или АРА.

Фибрилляция предсердий и инцизионные аритмии после изоляции устьев легочных вен

К настоящему времени не существует официально принятых показаний к назначению антиаритмической терапии больным после катетерных операций по поводу ФП. Имеется лишь Соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации ФП.

Анти­арит­мической терапии в этом «хи­рургическом» документе отведено весьма скромное место, обсуждаются лишь возможные направления послеоперационного лечения. В связи с тем, что эй­фория от первых успехов катетерных аблаций уже за­канчивается, все меньше и меньше исследователей считают, что изоляция вен – радикальное и исчерпывающее лечение ФП, после которого никакого дополнительного лечения не требуется.

Сейчас уже очевидно, что даже при успешной операции, как минимум, 1–3 месяца (до полугода) больные должны получать или b–адрено­бло­ка­то­ры, или антиаритмические препараты. Во многих кардиологических центрах антиаритмики назначаются на 1–3 месяца всем без исключения вне зависимости от наличия или отсутствия рецидива ФП или инцизионных аритмий (эктопической предсердной тахикардии, левопредсердного трепетания предсердий).

Амиодарон при этом на­значается существенно чаще прочих препаратов (пропафенон, соталол, флекаинид). Необходимо от­ме­тить, что он может оказаться эффективным даже в тех случаях, когда был неэффективен перед операцией.

Контроль частоты сердечных сокращений

Амиодарон как препарат, ухудшающий проведение возбуждения по атрио–вентрикулярному узлу, в принципе может быть использован для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при хронической ФП (класс рекомендаций IIБ).

Важно!
Однако вряд ли это можно считать хорошим выбором, так как того же результата можно добиться назначением более «безобидных» препаратов, в первую очередь – b–адреноблокаторов, а также недигидропиридиновых кальциевых антагонистов и гликозидов (I класс).

Впрочем, при сочетании ФП и ЖА, требующих назначения амиодарона, никакой дополнительной терапии для нормализации ЧСС может не потребоваться. Кроме того, амиодарон может вводиться внутривенно пациентам с ФП в остром периоде инфаркта миокарда для контроля ЧСС и улучшения гемодинамики (класс показаний I).

В тех редких случаях, когда амиодарон используется в комбинации с дигоксином, доза амиодарона должна быть уменьшена. Более актуальным является применение амиодарона в сочетании с непрямым антикоагулянтом варфарином, который также способствует увеличению концентрации амиодарона в плазме крови.

Таким образом, можно констатировать, что при лечении ФП амиодарон остается антиаритмическим препаратом №1. Пока не складывается впечатление, что серьезную конкуренцию ему смогут составить его не­йодсодержащий аналог дронедарон и азимилид. Что же касается таких новых перспективных антиаритмиков, как тедисамил, вернакалант, AZD7009, XEND0101 и некоторых других, то трудно ожидать их появления в ближайшее время.

Желудочковые аритмии, профилактика внезапной сердечной смерти

С сожалением приходится признать, что значение медикаментозной терапии в лечении жизнеопасных ЖА и профилактике ВСС в России существенно выше, чем, например, в странах Европы. Это связано с высокой стоимостью антиаритмических устройств, в частности – имплантируемых кардивертеров–дефибрилляторов (ICD–си­с­тем), доказавших свое преимущество в сохранении жизни пациентов в сравнении с любыми анти­аритмиками.

В среднем по Западной Европе в 2006 г. имплантировано 109 устройств на 1 млн. населения. В России же по данным, приведенным президентом Всероссийского общества аритмологов А.Ш. Ревишвили на 2–м съезде ВНОА, за тот же год это 1,5 имплантируемых дефибриллятора на 1 млн. населения.

Разница, таким образом, даже не на один, а на два порядка. Нетрудно подсчитать, что в нашей стране ICD–систем имплантируется в 260 раз меньше, чем в США, и в 73 раза меньше, чем в Европе! Еще более удручающим выглядит положение с имплантацией бивентрикулярных электрокардиостимуляторов больным с хронической сердечной недостаточностью, в том числе – CRT–D–устройств с функцией дефибриллятора.

Именно поэтому, обсуждая показания к медикаментозной (антиаритмической) терапии, изложенные в Руководстве по лечению ЖА и профилактике ВСС AHA/ACC/ESC 2006, необходимо уделить внимание не только классам рекомендаций I и IIA, но и IIБ.

В целом показания к антиаритмической терапии при ЖА в Руководстве сформулированы весьма жестко: по сути, рассматривается лишь одна группа препаратов (b–адреноблокаторы), а также амиодарон и соталол. Ни один другой антиаритмик при обсуждении длительного лечения больных с ЖА даже не упоминается. Дословно ценность антиаритмических препаратов в документе сформулирована следующим образом.

b–блокаторы: эти препараты эффективны для подавления желудочковой экстрасистолии и других ЖА, а также для снижения риска ВСС при заболеваниях сердца с наличием и отсутствием хронической сердечной недостаточности. b–блокаторы – эфективные и безопасные препараты, которые могут считаться основой антиаритмической терапии.

Внимание!
Амиодарон и соталол: влияние амиодарона на отдаленную выживаемость пока дискуссионно, во многих исследованиях преимущества перед плацебо недостаточно очевидны.

Несколько исследований и один мета–анализ нескольких продолжительных исследований показал снижение ВСС у больных с дисфункцией левого желудочка на фоне перенесенного инфаркта миокарда и дилатационной кардиомиопатии.

Но в исследовании SCD–HeFT не было показано преимуществ в выживаемости в сравнении с плацебо. Соталол, как и амиодарон, эффективен в подавлении ЖА, однако это сопровождается гораздо более выраженным проаритмическим действием. Не было показано его влияния на выживаемость пациентов.

Таким образом, b–адреноблокаторы – группа препаратов, снижающих риск смерти, но (как правило) не устраняющих ЖА. Соталол, напротив, обладает «косметическим» эффектом, т.е. устраняет аритмии. Но он не увеличивает продолжительность жизни больных. И лишь амиодарон способен и устранять ЖА, и (небесспорно) оказывать влияние на конечные точки.

Заканчивая обсуждение ценности антиаритмической терапии при ЖА в целом, необходимо привести еще одну важную цитату из Руководства: «…ретроспективный анализ ряда исследований продемонстрировал возможность улучшения выживаемости пациентов при комбинации амиодарона с b–блокаторами».

Действительно, ретроспективный анализ данных, полученных в исследованиях EMIAT и CAMIAT показал, что смертность пациентов (перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса и/или потенциально злокачественные ЖА), получавших разные b–адреноблокаторы в сочетании с амиодароном, оказалась ниже, чем у получавших только b–адрено­бло­каторы или только амиодарон.

Одной из основных «точек приложения» медикаментозной терапии ЖА и профилактики ВСС является дисфункция левого желудочка, обусловленная перенесенным инфарктом миокарда. Именно у этих больных амиодарон (часто в сочетании с b–адреноблокаторами) может быть полезен в лечении желудочковой тахикардии (ЖТ) при условии, что ЖТ невосприимчива к монотерапии b–адреноблокаторами (класс IIA показаний).

К тому же классу показаний относится использование амиодарона (наряду с соталолом и хирургическими методами лечения аритмий) в качестве дополнения к имплантации кардивертера–дефибриллятора у пациентов с частой устойчивой ЖТ и фибрилляцией желудочков.

Еще одно показание того же класса для использования амиодарона, особенно актуальное для Рос­сии – устранение рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ в случаях, когда невозможна имплантация антиаритмического устройства, либо пациент от нее отказывается.

Амиодарон может также быть использован (наряду с катетерной аблацией) вместо имплантации дефибриллятора, если у пациентов с дисфункцией левого желудочка вследствие перенесенного инфаркта миокарда и рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ фракция выброса больше 40% (класс IIБ показаний).

Чрезвычайно важной патологией, часто требующей назначения антиаритмиков для лечения ЖА и профилактики ВСС, является хроническая сердечная недостаточность. Как и при лечении жизнеопасных ЖА и профилактике ВСС у больных с перенесенным инфарктом миокарда и дисфункцией левого желудочка, наиболее эффективным средством первичной, и тем более вторичной профилактики является имплантация ICD–си­стем.

Однако необходимо учитывать при этом наши скромные финансовые возможности, а также то, что кар­дивертеры–де­фибрилляторы имплантируются только пациентам, получающим оптимальную медикаментозную терапию и имеющим шансы прожить с хорошим качеством жизни более одного года.

Совет!
При хронической сердечной недостаточности и ЖА применение амиодарона и некоторых других антиаритмиков соответствует I классу рекомендаций, т.е. является обязательным. Так, амиодарон, соталол и/или другие b–блокаторы относятся к рекомендованным фармакологическим дополнениям ICD–терапии, предназначенным для подавления симптомных желудочковых тахиаритмий (устойчивых и неустойчивых).

Кроме того, амиодарон назначается с целью подавления пароксизмов гемодинамически значимых желудочковых и наджелудочковых такиаритмий, когда кардиоверсия и/или коррекция обратимых ситуаций не помогла подавить аритмию или предотвратить ее раннее возобновление.

Ну и, конечно, амиодарон, сотатол и/или b–блока­то­ры можно рассматривать, как фармакологическую альтернативу ICD–терапии для подавления симптомных ЖА (как устойчивых, так и неустойчивых) у пациентов, для которых невозможна ICD–терапия.

Хорошо известна взаимосвязь между насосной функцией сердца, с одной стороны, и риском возникновения жизнеопасных ЖА и ВСС – с другой [22–24]. Приходится признать, что, видимо, эффективность амиодарона у больных с хронической сердечной недостаточностью тем ниже, чем ниже у них фракция выброса.

В одной из недавно опубликованных работ, в очередной раз рассматривающей преимущества и недостатки подбора антиаритмической терапии с помощью электрофизиологического исследования и холтеровского мониторирования, вновь было показано, что на фоне приема амиодарона риск ЖА (ЖТ и фибрилляция желудочков) и ВСС у больных с фракцией выброса 30% был достоверно больше, чем при фракции выброса ≥30%.

Конечно, имплантация кардивертера–дефи­брил­ля­тора пациентам с фракцией выброса <30–35%, даже в отсутствие ЖА, является предпочтительной. Под­тверждением этому могут служить, к примеру, результаты упоминавшегося уже масштабного исследования SCD–HeFT

В это исследование было включено более 2500 больных с хронической сердечной недостаточностью II–III ф.кл. и фракцией выброса ≤35%. ICD–терапия, в отличие от амиодарона, продемонстрировала 23%–е снижение смертности в сравнении с плацебо. С другой стороны, нельзя считать необоснованными многочисленные претензии, которые предъявляются к дизайну этого, да и некоторых других исследований сравнительной эффективности ICD–терапии и амиодарона.

Но даже если антиаритмическое устройство им­план­тировано, то назначение амиодарона, соталола и/или b–адреноблокаторов является обязательным дополнением (класс I показаний), предназначенным для подавления симптомных ЖА (устойчивых и неустойчивых) у больных хронической сердечной недостаточностью.

Действи­тельно, антиаритмическая терапия для уменьшения количества разрядов дефибриллятора является предметом широкого обсуждения и в настоящее время. Среди потенциально эффективных называют почти все возможные антиаритмические и многие неантиаритмические препараты.

Но, тем не менее, общее внимание сосредоточено на рекомендованных в Руководстве упомянутых выше препаратах. В исследовании OPTIC (The Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients) у 412 пациентов с имплантированными ICD–си­сте­мами сравнивалась эффективность 3–х стратегий медикаментозной профилактики ЖА: амиодарон+b–блокаторы, соталол и монотерапия b–блокато­ра­ми.

Важно!
За 1 год наблюдения дефибриллятор срабатывал у 38,5% получавших b–блокаторы, у 24,3% получавших соталол и лишь у 10,3% получавших комбинированную терапию. Различия между группой «амиодарон+b–бло­ка­торы» с двумя другими были статистически достоверны.

Весьма интересно, что антиаритмики, по–видимо­му, способны снижать и количество «ошибочных» разрядов дефибриллятора, представляющих, как известно, серьезную проблему для пациентов. В небольшом исследовании по сравнительной эффективности в отношении таких «ошибочных» кардиоверсий у 55 пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ф. кл. и/или ФП, которым были имплантированы кардивертеры–дефи­брил­ляторы, оценивались амиодарон (24 больных), соталол (12 больных) и b–блокаторы (19 больных).

Самым эффективным в этом исследовании оказался амиодарон (неоправданные срабатывания дефибриллятора за 4 года наблюдения у 27,3% пациентов). На фоне приема соталола таких больных оказалось 54,3%, на фоне приема b–блокаторов – 70,6%.

Трудно не согласиться с мнением М.Ю. Гилярова и В.А. Сули­мо­ва [4]: причиной высокой эффективности амиодарона, вероятно, является то, что он лучше других препаратов подавлял наджелудочковые тахиаритмии, нередко являющиеся причиной «ошибочных» кардиоверсий.

Одной из весьма серьезных проблем у больных с имплантированными ICD–системами является увеличение порога дефибрилляции. Известно, что разные антиаритмические препараты способны влиять на этот порог, причем как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения.

Однако амиодарон, судя по всему, увеличивает порог дефибрилляции, что заставляет подходить с известной осторожностью к его назначению больным с имплантированными кардивертерами–дефи­брил­ляторами.

Завершая обсуждение различных аспектов длительного применения амиодарона для лечения жизнеопасных ЖА и профилактики ВСС, можно напомнить, что показания к его назначению при клапанных пороках сердца полностью соответствуют таковым для больных с дисфункцией левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.

Из числа достаточно важных еще одной сферой применения препарата (наряду с соталолом) является его назначение при невозможности имплантации кардивертера–дефибриллятора больным с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (класс IIA рекомендаций).

Важно!
В лечении генетически детерминированных жизнеопасных ЖА у больных без структурных изменений сердца (синдром удлиненного QT–интервала, синдром Бругада, синдром короткого QT–интервала, катехоламинергическая полиморфная ЖТ и др.) длительное применение амиодарона не используется.

В заключение осталось коротко осветить возможности парентерального применения амиодарона в ургент­ных ситуациях. Отметим, что здесь ему приходится «конкурировать» не только с соталолом и b–блока­то­рами, но и с такими антиаритмиками, как прокаинамид и аймалин.

Итак: во время реанимационных мероприятий по поводу внезапной остановки кровообращения в связи с желудочковыми тахиаритмиями при неэффективности повторных электрических кардиоверсий (суммарно 360J) положено вводить амиодарон внутривенно перед последующими дефибрилляциями (класс I рекомендаций).

Амиодарон внутривенно может быть использован также при лечении неустойчивой полиморфной ЖТ (класс I, если ЖТ не является следствием удлиненного QT–интервала) и пароксизмальной гемодинамически значимой мономорфной ЖТ (класс IIA, однако приоритетным является использование прокаинамида или аймалина).

Кроме того, внутривенное введение амиодарона показано при неустойчивой или постоянно–рецидивирующей полиморфной ЖТ на фоне острой ишемии миокарда (класс I наряду с реваскуляризацией и прокаинамидом), при неустойчивой или постоянно–ре­цидивирующей мономорфной ЖТ (класс IIA наряду с прокаинамидом, если катетерная аблация неэффективна), при «шторме» – постоянно–реци­ди­ви­рую­щей полиморфной ЖТ вне острой ишемии миокарда (класс IIБ, наряду с b–блокаторами). Отметим попутно, что при «шторме», к сожалению, эффективность любого лечения невысока.

Внутривенное введение амиодарона может быть показано для лечения неустойчивой ЖТ (класс IIA, наряду с b–блокаторами, прокаинамидом, аймалином, соталолом), причем и у больных с ишемической болезнью сердца, и у пациентов с идиопатической ЖТ из выходного тракта правого желудочка, хотя в последнем случае приоритетом является катетерная аблация.

Осталось, пожалуй, напомнить, что в далеком прошлом осталось использование амиодарона в высоких дозах: до 20 мг на 1 кг массы тела при внутривенном введении, до 2000 мг – перорально в качестве длительной терапии. Сейчас принято вводить препарат парентерально в обычной дозе 5–7 мг на 1 кг.

Средне­те­ра­певтическая доза при приеме внутрь (после насыщения) составляет 200–400 мг в сутки, минимальная – 100 мг в сутки. Максимальная доза – 600, а в казуистических случаях – 800 мг в сутки. Это в значительной степени, хотя и далеко не в полной мере, позволяет избежать хорошо всем известных побочных действий амиодарона.

Подводя итог написанному, можно в очередной раз констатировать, что амиодарон (в России наиболее широко применяемый под торговым названием «Кордарон» фармацевтической компании Сано­фи–Авентис) является самым эффективным антиаритмиком как при лечении ФП, так и ЖА.

При бурном развитии немедикаментозных технологий лечения аритмий не приходится ожидать в ближайшее время качественных изменений стратегии антиаритмической терапии. Известно, что амиодарон в качестве препарата выбора используют 24,1% врачей США, 34,5% – Европы и 73,8% – Латинской Америки. Види­мо, этот выбор оправдан, особенно если он соответствует рассмотренным нами Рекомендациям.

Источник: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Amiodaron_v_meghdunarodnyh_rekomendaciyah__po_lecheniyu_aritmiy/

Способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий i типа

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и касается восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа. Для этого осуществляют предсердную или чреспищеводную кардиостимуляцию. При сохранении аритмии после проведенной стимуляции внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут повторно проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.

Внимание!
Такая эмпирически подобранная доза и режим введения амиодарона обеспечивают эффективное восстановлене синусового ритма путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию при отсутствии побочных эффектов. 1 пр.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к электротерапии и лекарственной терапии, и может быть использовано для восстановления синусового ритма при трепетании предсердий.

В одном из самых известных в мировой медицинской литературе по объему полученных фундаментальных и клинических исследований «Atrial arrhythmias» by Paul Touboul and Albert Waldo (1990) сказано, что трепетание предсердий (ТП) наряду с фибрилляцией предсердий (ФП) – нередко встречающееся и плохо поддающееся кардиоверсии в своих пароксизмальных проявлениях нарушение ритма.

Как и ФП, ТП приводит к увеличению смертности в 1,5-2 раза у больных с органической патологией сердца [В.А.Люсов, Е.В.Колпаков «Аритмии сердца. Терапевтические и хирургические аспекты», Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009 год, стр.155]. Поэтому лечение этой аритмии остается весьма трудной и актуальной задачей.

Известны следующие консервативные методы восстановления синусового ритма при трепетании предсердий: электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС), медикаментозная кардиоверсия и чреспищеводная кардиостимуляция (ЧПЭКС).

ЭДС проводят натощак под наркозом во избежание возникновения болевого шока и других ощущений при нанесении электрического разряда. Для анестезии используют короткодействующие или седативные препараты, не отключающие сознание полностью, чтобы не проводить легочную вентиляцию.

При трепетании предсердий начальная мощность разряда до 50 Дж. В случае неэффективности наносятся повторные разряды более высокого напряжения 100 и 150 Дж с перерывом не менее минуты [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108].

Эффективность электроимпульсного способа лечения (ЭДС) при ТП по данным литературы достигает 95-100% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами». Вестник аритмологии – №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64].

Совет!
Однако проведение ЭДС всегда связано с наличием анестезиологического риска (рвота, бронхоспазм, остановка сердца и дыхания) и возможностью возникновения ряда других осложнении: отека легких, вследствие перегрузки левого желудочка и временного ухудшения сократительной способности миокарда, кожных ожогов, нарушений сердечного ритма – в 62,2% появляются единичные и групповые экстрасистолы.

В 37,1% – би- и тригеминии, а в 1% – желудочковая тахикардия, как результат непосредственного воздействия электрического разряда [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177]. Вероятность возникновения таких опасных осложнений значительно ограничивает применение данной методики, несмотря на ее высокую эффективность.

Известен способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа, включающий использование лекарственной терапии [Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции «Аритмология: Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств»; Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010 год, стр.187-191].

В медикаментозной кардиоверсии наиболее часто применяют следующие антиаритмики: амиодарон 5-7 мг/кг в/в капельно, новокаинамид 1-1,5 г (до 15-17 мг/кг) в/в капельно, пропафенон 1,5-2 мг в/в за 10-20 мин.

Однако эффективность известного способа при ТП значительно ниже, чем при ФП, и может составлять по данным литературы лишь 21-60% в первые 48 часов пароксизма [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. – Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174].

Дальнейшее же увеличение продолжительности существования аритмии приводит к прогрессивному снижению вероятности восстановления синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов. Частота возникновения побочных эффектов составляет 15-25%:

  • проаритмогенное действие (тахикардия типа «пируэт», постоянная мономорфная и полиморфная желудочковая тахикардия, дисфункция синусового узла и др.),
  • поражение легких и щитовидной железы,
  • гипотензия, желудочно-кишечные расстройства,
  • агранулоцитоз и другие [Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов «Нарушения ритма сердца», Москва «Медицина», 1972 год, стр.102-108, 174-177].

Следовательно, эта методика малоэффективна и сопровождается частым возникновением побочных эффектов.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной электрической кардиостимуляции (ЧПЭКС) (см. Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41).

По данным литературы и рекомендациям Всероссийского научного общества аритмологов этот способ является методом выбора для восстановления синусового ритма при ТП I типа.

Известный способ осуществляют следующим образом.

ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин [Олесин А.И., Шабров А.В., Разумова Т.В., Александров B.C.

Использование различных режимов кардиостимуляции для выбора противорецидивной терапии пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных ишемической болезнью. Терапевтический архив, 2000 г., стр.39-43].

Сведения об эффективности данного способа лечения ТП неоднозначны. В среднем ритм восстанавливается в 70-80% [Кушаковский М.С. «Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (нехирургическими) методами».

Вестник аритмологии – №7 от 09.03.1998 г., стр.60-64]. Осложнения при проведении ЧПЭКС возникают очень редко (в 0,5 – 1% случая). Из них наиболее опасно развитие нежелательных (в том числе жизнеугрожающих) нарушений ритма и проводимости.

Частота возникновения тромбоэмболических осложнений такая же, как и при других способах кардиоверсии, и напрямую зависит от проведения предварительной антикоагулянтной терапии [Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В. «Жизнеопасные осложнения при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий», Вестник аритмологии, 2004 – №36, стр.71-74).

Важно!
Таким образом, ЧПЭКС по всеобщепринятой методике является относительно ЭДС безопасным методом лечения ТП I типа, но уступающим электроимпульсной терапии по эффективности.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения путем повышения чувствительности проводящей системы сердца к электроимпульсному воздействию и снижение частоты осложнений.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной стимуляции, при сохранении аритмии внутривенно в течение 5-7 минут вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.

Предлагаемый способ отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как в процессе проведения патентных информационных исследований по научно-технической литературе и патентной документации не выявил источников, которые бы порочили новизну изобретения, равно как и технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

Патогенетическая основа применения амиодарона в момент проведения ЧПЭКС заключается в следующем. Для купирования ТП I типа с помощью кардиостимуляции, по данным разных авторов, необходимо наличие участка невозбудимой ткани, расположенной между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» (так называемое возбудимое окно или щель).

Причем проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика [Олесин А.И., Смолин З.Ю., Коновалова О.А., Шабров А.В. «Оценка эффективности чреспищеводной электрокардиостимуляции для купирования впервые выявленного трепетания предсердий I типа у больных ишемической болезнью сердца». Терапевтический архив, 2009 г., №9, стр.37-41).

Амиодарон имеет свойства всех четырех классов антиаритмиков, но основной электрофизиологический эффект препарата заключается в удлинении потенциала действия за счет рефракторного периода в связи с блокадой калиевых каналов [Ричард Н. Фогорс «Антиаритмические средства». Издание 2-е. Перевод с английского под редакцией проф. Ю.М.Позднякова, А.В.Тарасова. – Москва: «Издательство БИНОМ», 2009 год, стр.75-79, 93-98, 111-112, 171-174).

Установлен следующий прирост продолжительности потенциала действия под влиянием амиодарона – от 59% в синоатриальном узле и до 18% в волокнах Пуркинье, что на ЭКГ отражается удлинением интервала Q-T [Amiodarone. Pharmacology – Pharmacokinetics-Toxicology – Clinical – Clinical effects. Edited by Luke Harris and Romeo Roncucci; Medecine et Sciences Internationales, 1986, Paris, s.16).

При однократном внутривенном введении 150 мг препарата не наблюдается такого выраженного влияния на рефракторный период потенциала действия во всем миокарде (увеличивается в основном рефракторный период АВ-соединения на 30-40%) и блокируется катехоламиновая стимуляция сердца.

Все это, в свою очередь, при наличии ТП уменьшает скорость циркуляции возбуждения по петле re-entry и увеличивает ширину возбудимого окна, что, в свою очередь, повышает вероятность прерывания петли re-entry с помощью электрической стимуляции сердца и не вызывает выраженного удлинения интервала Q-T, с которым связаны проаритмогенные эффекты амиодарона.

Важно!
Опытным путем было доказано, что доза (150 мг в/в струйно) и интервал времени (15 мин после введения амиодарона) перед повторной попыткой кардиоверсии достаточны для развития вышеуказанных эффектов и, таким образом, повышения эффективности чреспищеводной кардиостимуляции.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий положительный эффект. Предлагаемый способ восстановления синусового ритма при ТП I типа позволяет увеличить эффективность ЧПЭКС по полученным данным до 95% при отсутствии потенцирования опасных осложнений.

На базе областной клинической больницы имени Н.А. Семашко обследовано 48 больных с трепетанием предсердий I типа. Из них – у 46% больных проводилась кардиоверсия с использованием только ЧПЭКС, а у 56% обследованных применялся предлагаемый способ (ЧПЭКС в сочетании с внутривенным введением амиодарона). Получены следующие результаты: в первой группе пациентов синусовый ритм был восстановлен в 78% случаев, а во второй – в 95% соответственно.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Непосредственно перед исследованием, при выраженном рвотном рефлексе, проводят анестезию корня языка и задней стенки глотки раствором 10% новокаина или 0,5% раствора дикаина (не более 3 мл). Регистрируют исходную ЭКГ во всех отведениях и артериальное давление (АД).

Затем через рот в пищевод вводят би- или монополярный электрод в положении больного лежа на спине (без подушки). Принцип и методика введения электрода не отличается от методики введения желудочного или дуоденального зонда. Предположительная глубина введения электрода зависит от роста больного.

Обычно оптимальная глубина введения электрода для проведения стимуляции предсердий составляет 35-45 см, для стимуляции желудочков – 50-53 см. Однако расчетная глубина введения электрода не гарантирует его точной установки на уровне предсердий, поэтому обязательной является регистрация пищеводной ЭКГ. Для этого к одному из контактов электрода присоединяется кабель грудного отведения электрокардиографа, и регистрируется ЭКГ.

Оптимальным считается положение электрода, когда с одного из его полюсов регистрируется потенциал предсердий максимальной величины. Поэтому, если после введения электрода на расчетную глубину ни с одного из его полюсов не регистрируется потенциал предсердий величиной менее 1/5 величины желудочкового комплекса, электрод необходимо подтянуть наружу, непрерывно регистрируя при этом пищеводную ЭКГ.

Продвижение или подтягивание электрода продолжают до тех пор, пока не будет зарегистрирован потенциал предсердий, величина которого составляет примерно 1/3 величины потенциала желудочков. После этого проводят пробную электрокардиостимуляцию и при ее устойчивости (когда каждый электростимул вызывает появление комплекса QRS) фиксируют электрод во избежание его смещения.

Внимание!
При биполярной ЧПЭКС к полюсу электрода, с которого регистрируется максимальной величины предсердный потенциал, подсоединяют отрицательный (катод) выход электрокардиостимулятора, а к другому электроду, отстоящему от первого на 2,5-3 см, – положительный (анод) выход стимулятора.

При монополярной ЧПЭКС к пищеводному электроду подсоединяют отрицательный выход, а к подкожному или накожному электроду – положительный. Затем непосредственно приступают к проведению чреспищеводной стимуляции.

ЧПЭКС при купировании ТП проводят в режиме залповой сверхчастой стимуляции с частотой, которая на 10 имп./мин превышает частоту волн f-f в течение 10-30 с. Если после прекращения стимуляции нарушение ритма сохраняется, тогда ЧПЭКС повторяют, причем каждый раз частоту импульсов увеличивают на 10 имп./мин до купирования ТП или достижения частоты стимуляции 1200 имп./мин.

При сохранении аритмии внутривенно медленно вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 минут повторяют чреспищеводную стимуляцию в том же режиме.

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.

Больной С., 51 года, поступил в клинику по поводу ИБС: персистирующего трепетания предсердий I типа, ХСН I ст. (II ФК). Из анамнеза известно, что 4 года назад отмечался эпизод трепетания предсердий, тогда синусовый ритм был восстановлен с помощью наружной электрической кардиоверсии (ЭДС).

После этого в течение года принимал амиодарон, а затем на протяжении 3-х лет противоаритмические препараты не использовал. Настоящее ухудшение около 1 месяца, когда развился пароксизм тахиаритмии – трепетания предсердий I типа.

Первоначально попытка купирования трепетания предсердий с помощью ЧПЭКС оказалась неэффективной. Однако через 15 минут после в/в струйного введения 150 мг амиодарона повторное проведение электрической кардиостимуляции привело к восстановлению синусового ритма при частоте стимуляции 800 импульсов в минуту.

Способ восстановления синусового ритма при трепетании предсердий I типа путем проведения предсердной или чреспищеводной стимуляции, отличающийся тем, что при сохранении аритмии после проведенной стимуляции внутривенно в течение 5-7 мин вводят амиодарон в дозе 150 мг и через 10-15 мин повторно проводят предсердную или чреспищеводную стимуляцию.

Источник: http://www.findpatent.ru/patent/244/2448698.html

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Рубрики
Вниманию правообладателей
Все статьи на моем сайте размещены исключительно для информирования и оздоровления людей, страдающих болезнями сердечнососудистой системы, при этом я всегда указываю первоисточники материалов. Если вы считаете, что какая-то статья нарушает ваши авторские права, сообщите пожалуйста об этом через форму обратной связи. Статья будет немедленно удалена.
Спасибо за понимание и сотрудничество.

© 2019 Лечим давление · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено